Заявление на выдачу справки для получения налогового вычета

Прошу Вас предоставить мне справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы Российской Федерации за оказанные медицинские услуги в клинике Натадент

ФИО пациента*

Дата рождения *

ИНН *

Паспорт (номер серия)*

Дата выдачи*

ФИО налогоплательщика*

Дата рождения *

ИНН*

Паспорт налогоплательщика (номер серия)*

Дата выдачи паспорта налогоплательщика*

Отчетный период *

Телефон *

Эл.почта*

Вариант получения справки*

Заберу справку в Натадент лично

Отправить справку на мою электронную почту

Даю разрешение ООО "Центральная поликлиника Главного Управления" на отправку справки в налоговую инспекцию

Даю согласие на обработку персональных данных *

* - обязательные поля

Сведения будут представлены в течение 30 календарных дней со дня подачи заявления налогоплательщика за запрашиваемый налоговый период (год) (КАК ЗА ТЕКУЩИЙ, так и по итогам налогового периода), в котором была оказана услуга и в котором осуществлялись соответствующие расходы.

Спасибо за заявку!